La epilepsia
(del latín epilepsia, y este del griego, intercepción)
es un trastorno provocado por un desequilibrio en la actividad
eléctrica de las neuronas de alguna zona del cerebro.
Se caracteriza por uno o varios trastornos neurológicos
que dejan una predisposición en el cerebro a padecer
convulsiones recurrentes, que suelen dar lugar a consecuencias
neurobiológicas, cognitivas y psicológicas.
Una convulsión o crisis epiléptica o comicial
es un evento súbito y de corta duración, caracterizado
por una anormal y excesiva o bien sincrónica actividad
neuronal en el cerebro. Las crisis epilépticas suelen
ser transitorias, con o sin disminución del nivel de
consciencia, movimientos convulsivos y otras manifestaciones
clínicas.
La epilepsia puede tener muchas causas. Puede tener origen en
lesiones cerebrales de cualquier tipo (traumatismos craneales,
secuelas de meningitis, tumores, etc.) pero en muchos casos
no hay ninguna lesión, sino únicamente una predisposición
de origen genético a padecer las crisis. Cuando no hay
una causa genética o traumática identificada se
llama Epilepsia idiopática y los genes desempeñan
un papel de modulación del riesgo de que ocurra un episodio
y también en la respuesta al tratamiento.2 Las benzodiazepinas
tienen buen pronóstico en el control de esta enfermedad.
Para diagnosticar un paciente epiléptico se requiere
conocer los antecedentes personales y familiares y, por lo general,
se corrobora con un electroencefalograma (EEG). También
forman parte del diagnóstico estudios de imagenología,
mientras que se reservan los procedimientos diagnósticos
más especializados para casos muy puntuales. El tratamiento
consiste en la administración de medicamentos anticonvulsivos.
En los casos refractarios, se apela a otros métodos incluyendo
la cirugía. La epilepsia causa múltiples efectos
en la vida cotidiana del paciente, de manera que el tratamiento
debe incluir el abordaje de estos efectos.
Esta enfermedad también afecta a los animales, especialmente
a los domésticos, sean gatos o perros, los síntomasson
los mismos descritos para el ser humano.
En España, el Día Nacional de la Epilepsia se
celebra el 24 de mayo que se empezó a conmemorar en el
año2006.
Terminología
El término epilepsia puede resultar confuso, ya que en
el ámbito coloquial se suele utilizar indiscriminadamente
para toda aquella persona que presenta una convulsión,
de tal manera que un individuo puede haber tenido una convulsión
por niveles bajos de azúcar en la sangre o un niño
con una fiebre alta. No obstante, la epilepsia describe un trastorno
en el que una persona tiene convulsiones recurrentes en el tiempo
debido a un proceso crónico subyacente, de causa desconocida
o no.5
No todas las personas que padecen una convulsión se diagnostican
de epilepsia. Habitualmente es necesario haber presentado al
menos dos episodios de crisis epilépticas o un episodio
asociado a hallazgos patológicos en el electroencefalograma
interictal, es decir, entre una convulsión y la otra,
que no está precedida por una causa identificable, por
ejemplo, una inflamación aguda, una descarga eléctrica
o envenenamiento, tumores o hemorragias intracracraneales.
Clasificación
Las crisis epilépticas se clasifican en función
de la sintomatología que presentan, y cada tipo/subtipo
se cree que representa un único mecanismo fisiopatológico
y sustrato anatómico. Esto significa que la caracterización
del tipo de crisis epiléptica no solo tiene implicaciones
descriptivas de cómo es la crisis, sino que es una entidad
diagnóstica en sí misma, con implicaciones etiológicas,
terapéuticas y pronósticas peculiares.
Cada tipo de epilepsia tiene diferentes manifestaciones que
se determinan a través del tipo de crisis epiléptica,
así como a través de la etiología, del
curso de la enfermedad, de su pronóstico (desenlace probable
de la enfermedad) y por último a través de un
diágnóstico EEG (“curva de corriente en
el cerebro”). El estudio del electroencefalograma no siempre
informa que haya indicios de epilepsia porque muchas veces algunos
cambios eléctricos se producen en zonas tan profundas
dentro del cerebro que el electroencefalograma no los puede
detectar. Igualmente hay que acotar, que las descargas sub-clínicas
no sólo se generan en niños con epilepsia, sino
también en aquellos que no la presentan. Todos estos
factores pueden ser muy diversos, según cada una de las
diferentes formas de la epilepsia.
Lo mismo que en las convulsiones, se diferencia también
en las epilepsias entre formas generalizadas y focales, dependiendo
de si están acompañadas de convulsiones generalizadas
o focales.
Clasificación
internacional de las convulsiones epilépticas.
I. Crisis generalizadas (simétricas
en ambos lados y sin inicio local)
A. Tónicas, clónicas o tónico-clónicas
(gran mal)
B. De ausencia (pequeño mal)
1. Sólo con pérdida de la conciencia
2. Complejas: con movimientos clónicos, tónicos
o automáticos breves
C. Síndrome de Lennox-Gastaut
D. Epilepsia mioclónica juvenil
E. Espasmos infantiles (síndrome de West)
F. Atónicas (astáticas, acinéticas) (a
veces con sacudidas mioclónicas)
II. Crisis parciales o focales (las crisis
inician en forma local)
A. Simples (sin pérdida del estado
de alerta o alteración en la función psíquica)
1. Motoras originadas en el lóbulo frontal (tónicas,
clónicas, tónico-clónicas: jacksonianas;
epilepsia benigna de la infancia; epilepsia parcial continua)
2. Somatosensoriales o sensoriales especiales (visuales, auditivas,
olfatorias, gustativas,
vertiginosas)
3. Vegetativas
4. Psíquicas puras
B. Complejas (con trastorno de la conciencia)
1. Inician como crisis parciales simples y progresan hasta afectar
el estado de conciencia
2. Con trastorno de la conciencia desde el principio
III. Síndromes epilépticos
especiales
A. Mioclono y crisis mioclónicas
B. Epilepsia refleja
C. Afasia adquirida con trastorno convulsivo
D. Crisis febriles y de otras clases de la lactancia y la infancia
E. Crisis histéricas
Una segunda clasificación
planteada por la ILAE plantea la posibilidad de clasificarla
en idiopática, criptogénica y sintomática.
Las causas de los diferentes tipos de epilepsias pueden ser
de índole diversa.
Clasificación
de la ICD-10 ICD Enfermedad
G40.0 Epilepsia idiopática parcial focalizada y síndromes
epilépticos con principios de ataque localizados
G40.1 Epilepsia sintomática parcial focalizada y síndromes
epilépticos con ataques parciales simples
G40.2 Epilepsia sintomática parcial focalizada y síndromes
epilépticos con ataques parciales complejos
G40.3 Epilepsia idiopática generalizada y síndromes
epilépticos
G40.4 Otras epilepsias generalizadas y síndromes epilépticos
G40.5 Síndromes epilépticos especiales
G40.6 Ataques grand mal, sin especificar (con o sin petit mal)
G40.7 Petit mal, sin especificar, sin ataques grand mal
G40.8 Otras epilepsias
G40.9 Epilepsia, sin especificar
La mayor parte
de las epilepsias, según su etiología, son epilepsias
residuales, esto es epilepsias como secuela, como “residuo”,
de un trastorno cerebral anterior ya concluido. Estas epilepsias
residuales o de defecto pueden ser consecuencia de una enfermedad
infecciosa durante el embarazo (por ej. la rubeola), porfalta
de oxígeno durante el nacimiento, por unaencefalitis
o meningitis padecida durante la niñez o por una contusión
cerebral sufrida a causa de un accidente. Éstas son las
denominadas epilepsias sintomáticas.
Por un proceso de epilepsia se entiende por el contrario una
enfermedad-epilepsia, consecuencia de una enfermedad neurológica
progresiva (proceso en continuación, no concluido). El
ejemplo más importante y común en un proceso de
epilepsia es el tumor cerebral; aunque también pueden
conducir a una epilepsia los trastornos vasculares o enfermedades
metabólicas. Puede ser una manifestación de la
enfermedad de Wernicke.
Las epilepsias en las que se presume un origen orgánico,
pero que aún no puede ser probado, se denominan epilepsias
criptógenas (criptógena = origen oculto), mientras
que las epilepsias idiopáticas son aquellas que tienen
un origen hereditario y su cuadro clínico y hallazgos
electroencefalográficos siguen un patrón rígido.Éstas
últimas pueden aparecer en varios miembros de una familia,
debido a que, como en muchas otras enfermedades (por ej. diabetes,
reumatismo) no la enfermedad misma, sino la predisposición
a ésta se transmite a la descendencia.
Síndromes epilépticos
Existen más de 40 tipos diferentes de epilepsias. Síndrome
epiléptico es el nombre de un conjunto de signos y síntomas
específicos, que incluyen uno o más tipos de crisis
epiléptica junto con sintomatología no necesariamente
convulsiva, como por ejemplo, retardo mental o psicomotor, y
que pese a constituir una entidad diferenciable clínicamente,
puede tener diversas causas.
Existen también enfermedades epilépticas, que
por razón de sus características, específicas
y bien definidas, cursan con convulsiones repetitivas. Habitualmente
tiene nombre propio, como la Enfermedad de Unverricht-Lundborg
o el síndrome de Lennox-Gastaut. Otros síndromes
epilépticos incluyen las siguientes:
• Encefalopatía epiléptica : en la cual
se cree que las propias crisis convulsivas contribuyen al establecimiento
de un trastorno progresivo de la función cerebral.
• Síndrome epiléptico benigno: se considera
benigno aquel síndrome epiléptico que es fácilmente
tratable o no necesita tratamiento por ser autolimitado en el
tiempo y remitir sin secuelas.
• Síndrome epiléptico/epilepsia refleja:
son aquellos síndromes epilépticos en los
que todas las crisis comiciales se desencadenan por un estímulo
sensorial.
• Síndrome epiléptico/epilepsia reactiva:
son aquellas epilepsias relacionadas con una situación
previa, como las crisis convulsivas por deprivaciónalcohólica.
• Epilepsia de ausencia infantil: es una epilepsia
idiopática generalizada que afecta a niños entre
las edades de cuatro y doce años. Las crisis de ausencia
se manifiestan con disminución o pérdida del estado
de conciencia, a veces con características motoras de
menor importancia, tales como parpadeos o movimientos de la
mandíbula.
• Síndrome de Epilepsia en niñas sin/con
retraso mental : Es una epilepsia genética que se
da en niñas dentro de los tres primeros años de
vida, las crisis pueden ser de distinto tipo las más
frecuentes son las crisis tónico-clónicas generalizadas
o unilaterales, normalmente comienzan con convulsiones en serie
o encadenadas, suele confundirse con otros síndromes
como el Dravet, las niñas entre los 14 meses y 36 hay
un 1/3 de niñas con coeficiente intelectual normal, pero
hay 2/3 que presentan retraso de algún tipo. Las crisis
pueden comenzar con fiebre, sin fiebre y/o con las vacunas (Importante
señalar que las vacunas no son la causa, son el detonante)
como ocurre con el Síndrome de Dravet. En 2008 se encontró
la mutación causante de la enfermedad, el PCDH19.11 Esta
epilepsia también es llamada síndrome de Juberg
- Hellman
• Epilepsia catamenial: es aquella que varía
la frecuencia de las crisis dependiendo de la fase del ciclo
menstrual en el que se encuentre una mujer. La mayoría
presentan crisis epilépticas inmediatamente antes o durante
la menstruación, o un incremento de éstas.
• Epilepsia nocturna del lóbulo frontal autosómica
dominante (ADNFLE): trastorno hereditario que causa convulsiones
durante el sueño que duran entre 5 segundos y 5 minutos.
Estos ataques surgen de los lóbulos frontales y consisten
en movimientos motores complejos. Es causada por una mutación
en uno de los varios genes que codifican para los receptores
nicotínicos.
• Epilepsia occipital benigna de la infancia: la mayoría
de las autoridades incluyen dos subtipos, un subtipo de inicio
temprano con entre tres y cinco años, y uno de inicio
tardío, entre los siete y los diez años. Los pacientes
más jóvenes suelen experimentar síntomas
similares a la migraña con náuseas y dolor de
cabeza, mientras que los pacientes mayores suelen quejarse de
alteraciones visuales como escorotomas o amaurosis.
• Epilepsia primaria de la lectura: en los individuos
susceptibles, la lectura provoca crisis parciales típicas,
afectando a los músculos de la masticación y a
la vista. El desarrollo se suele dar durante la postpubertad.
Las crisis las provoca independientemente cualquier texto y
las induce con una mayor frecuencia la lectura en voz alta.•
Epilepsia rolándica: también conocida como epilepsia
benigna de la infancia con puntas centrotemporales, es el síndrome
epiléptico más común en niños, desapareciendo
en la adolescencia. Normalmente consiste en crisis parciales
junto a salivación y disartria durante el sueño.
En la mayoría de los casos no es necesario tratamiento
alguno.
• Encefalitis de Rasmussen: enfermedad rara, de etiología
desconocida, que aparece con una mayor frecuencia en niños
de edades comprendidas entre los tres y los doce años.
Aparte de la encefalitis, el deterioro neurológico y
losanticuerpos autoinmunes, se caracteriza por crisis epilépticas,
normalmente parciales continuas.
• Esclerosis tuberosa (TSC): es un trastorno genético
que causa tumores que se forman en multitud de órganos
diferentes, como en cerebro, ojos, corazón, riñón,
piel y pulmones. Las lesiones cerebrales que puede causar suelen
desencadenar trastornos epilépticos.
• Síndrome de Dravet: las crisis epilépticas
comienzan como crisis clónicas generalizadas o unilaterales,
durante el primer año de vida del paciente. Suelen ser
prolongadas (hasta 20 minutos).
• Síndrome de Ohtahara: es una forma rara de
síndrome epiléptico combinado con parálisis
cerebral. Se caracteriza con crisis frecuentes, que suelen comenzar
en los pocos primeros días de vida.
• Síndrome de West: crisis breves durante el
primer año de vida del enfermo, bilaterales y simétricas.
Se acompaña de retraso psicomotor.
Etiología
Las crisis epilépticas pueden aparecer por múltiples
causas, pero según la edad de inicio de las crisis es
más frecuente que sea por unas que por otras, tal y como
se refleja en el siguiente listado de mayor a menor frecuencia
en cada grupo de edad:
• De origen genético:
1. Epilepsia oligogénica: hay factores genéticos
que están involucrados en la patología pero su
recurrencia varía del 5 al 10 % en familiares directos.
Su pronóstico al tratamiento es bueno y sin provocar
deterioro intelectual.
2. Epilepsia monogénica: se trata de varias generaciones
de la misma familia que repiten el mismo tipo de epilepsia y
sus características. Los genes que la provocan están
identificados. Existen más de 255 genes involucrados
en la epilepsia.
Continuamente se están descubriendo nuevas epilepsias
de origen genético que hasta ahora no tenían etiqueta.
• En neonatos menores de 1 mes:
1. Hipoxia perinatal.
2. Hemorragia intracraneal.
3. Infecciones del SNC: meningitis, encefalitis, abcesos cerebrales
4. Alteraciones genéticas, metabólicas o del desarrollo.
5. Trastornos metabólicos: hipoglucemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, déficit de piridoxina.
6. Síndrome de abstinencia.
7. Traumatismos craneoencefálicos (TCE).
• En niños de 1 mes a 12 años:
1. Crisis febriles.
2. Alteraciones genéticas y enfermedades degenerativas
cerebrales.
3. Infecciones del SNC.
4. Traumatismos craneoencefálicos (TCE).
5. Tóxicos y defectos metabólicos.
6. Idiopáticas.
7. Tumor cerebral.
• En adolescentes de 12 a 18 años:
1. Traumatismos.
2. Idiopáticas.
3. Genéticas y enfermedades degenerativas cerebrales.
4. Tumores.
5. Consumo de tóxicos, incluyendo alcohol.
6. Infecciones.
• En adultos de 18 a 35 años:
1. Traumatismos.
2. Abstinencia del alcohol.
3. Consumo de tóxicos.
4. Tumores.
5. Idiopáticas.
• En mayores de 35 años:
1. Enfermedad cerebrovascular (Ictus previo), primera causa
en mayores de 50 años.
2. Tumores, primera causa entre los 35 y 50 años.
3. Abstinencia alcohólica.
4. Uremia, hepatopatía, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas.
5. Accidente vascular cerebral.
En mayores de 50 años:
Accidente cerebrovascular (como secuela).
Cuadro clínico
Una crisis epiléptica o convulsión ocurre cuando
una actividad anormal eléctrica en el cerebro causa un
cambio involuntario de movimiento o función del cuerpo,
de sensación, de la capacidad de estar alerta o de comportamiento.
La crisis puede durar desde unos segundos hasta varios minutos,
e incluso en algunas crisis parciales pueden llegar a ser continuas,
durando días, semanas o meses.
Los síntomas que experimenta una persona durante una
crisis epiléptica dependen del lugar en el cerebro en
el cual ocurre la alteración de la actividad eléctrica.
Por lo tanto, el cuadro clínico varía dependiendo
del tipo de síndrome epiléptico causante de las
crisis. Se denominan crisis tonico-clónicas (también
llamada de grand mal) a aquellas en el que el paciente pierde
el sentido y se desploma, se pone rígido y tiene espasmos
musculares. En las crisis parciales complejas, el paciente puede
parecer confundido o aturdido y no podrá responder a
preguntas ni a instrucciones.
Sin embargo, no todas las crisis son tan notables. Existen ataques
muy leves (petit mal), los cuales apenas pueden ser percibidos
por las personas de alrededor, siendo la única manifestación
de la crisis epiléptica un parpadeo rápido o algunos
segundos de mirada perdida con desconexión del medio;
a este tipo de crisis epilépticas se les denomina ausencias
y son relativamente frecuentes durante la infancia.
Tratamiento
La epilepsia
así como las crisis epilépticas pueden en la actualidad
recibir un tratamiento con resultados aceptables. En la mayoría
de los casos, las epilepsias de la infancia se curan en la pubertad.
Cuando la epilepsia se debe a una lesión claramente visible
y esa lesión es eliminada quirúrgicamente, se
reduce la intensidad y frecuencia o bien, en muchos casos, se
cura la epilepsia.20 Por lo tanto, al comienzo del tratamiento
se examina al individuo, en busca de causas de la epilepsia
que se puedan eliminar, por ejemplo, la operación de
un tumor cerebral o la supresión o mitigación
de un trastorno metabólico.
En otros casos esto no es posible, ya sea porque no se ha encontrado
ninguna causa o porque ésta no pueda ser eliminada, como
es el caso de cicatrices, malformaciones en el cerebro o una
predisposición inherente a las convulsiones. El objetivo
en estos casos es la eliminación de los ataques por medio
de medicamentos u operaciones quirúrgicas.
De cada diez
pacientes tratados con medicamentos: 6 logran control de la
epilepsia; 2 presentarán algún tipo de mejoría
notable y 2 no experimentarán mucha mejoría.
En algunos casos un tratamiento quirúrgico puede ser
más ventajoso que el farmacológico; esto sucede
normalmente sólo en el caso de epilepsias focales y de
momento afecta a menos de un 5 % de todos los enfermos epilépticos
Médico
La terapia “clásica” que se realiza en más
del 90 % de todos los enfermos epilépticos es a través
de medicamentos inhibitorios de crisis: los antiepilépticos.
Normalmente esta terapia medicamentosa se realiza a lo largo
de muchos años. Gracias a ello muchos de los pacientes
tratados (un 60 % aproximadamente) reducen de manera importante
la frecuencia de las crisis y en más del 20 % de los
casos se consigue alguna mejora. La tolerancia de los fármacos
antiepilépticos (AED, por sus siglas en inglés)
no es muy buena en general. En algunos casos, estos medicamentos
pueden tener efectos secundarios adversosdebido a la alta dosis
requerida para el control de las crisis, siendo absolutamente
necesaria una vigilancia facultativa regular de la terapia.
Los efectos secundarios pueden ser agudos (reacción alérgica
cutánea) o crónicos (vértigo, letargo,
náuseas, alteraciones del comportamiento...).
Además, se calcula que la respuesta a los fármacos
puede estar condicionada hasta en un 85 % por factores genéticos,
por lo que ya existen en el mercado tests que recogen la información
farmacogenética del paciente para que el médico
pueda valorar qué tratamiento va a funcionar mejor en
el paciente con epilepsia, en función de sus características
genéticas. Así el médico puede escoger
el tipo de fármaco y la dosis más adecuada que
evite el máximo posible los efectos secundarios.
El fármaco antiepiléptico concreto debe ser individualizado
en función del síndrome epiléptico, tipo
de crisis, edad del paciente, otras patologías que sufra
el paciente, interacción con otros medicamentos, características
específicas del paciente (mujer en edad gestacional,
embarazo, peso, etc.) y preferencias del paciente (perfil de
efectos secundarios, número de tomas al día, etc.).
No es aconsejable el cambio entre genéricos porque puede
variar la biodisponibilidad así como los perfiles farmacocinéticos
con lo que se puede modificar el efecto deseado o aumentar los
efectos secundarios.
La monoterapia cuando sea posible debe ser la elección,
y si esta fracasa una vez se ha asegurado que se han alcanzado
niveles terapéuticos se debe cambiar a otro fármaco
bajo estricta supervisión médica.
La combinación de 2 fármacos solo debe ser considerada
cuando hayan fracasado varios intentos de control de las crisis
en monoterapia. Si a pesar de ello no se controlan, se deberá
valorar con qué terapia estaba mejor controlado el paciente,
teniendo en cuenta la frecuencia de aparición de crisis
así como los efectos secundarios.
El tratamiento con un AED se debe iniciar ante una segunda crisis
epiléptica. Ante un primer ataque epiléptico se
debe considerar el inicio del tratamiento con AED si:
• Existe déficit neurológico.
• El EEG demuestra actividad epiléptica inequívoca.
• La familia no quieren correr el riesgo de un segundo
ataque epiléptico.
• En las pruebas de imagen se observa alteración
estructural.
Para optimizar la adherencia al tratamiento se debe:
• Educación sanitaria a paciente y familia.
• Disminuir el estigma que supone la enfermedad.
• Utilizar prescripciones sencillas de cumplir.
• Mantener buena relación entre los distintos niveles
sanitarios y estos con la familia o cuidadores.
El control analítico
de rutina no está recomendado, salvo indicación
clínica. Se debe realizar control analítico si:
• Ausencia de adherencia al tratamiento.
• Sospecha de toxicidad.
• Tratamiento de las interacciones farmacocinéticas.
• Situaciones clínicas específicas como
estatus epiléptico, embarazo, fallo orgánico.
La decisión para retirar la medicación se debe
hacer en consenso con el paciente, la familia o cuidadores una
vez que hayan comprendido el riesgo de un posible nuevo ataque,
una vez tenida en cuenta el tipo de epilepsia, pronóstico
y calidad de vida. Siempre y cuando hayan pasado 2 años
sin ningún ataque. La retirada debe realizarse lentamente,
a lo largo de 2-3 meses.
La intervención psicológica puede ser utilizada
conjuntamente con el AED, si este no realiza un control adecuado
de la epilepsia, aunque no debe ser una alternativa a los AEDs.
Los ataques convulsivos que duran más de 5 minutos o
que se repiten por tres ocasiones en 1 hora deben recibir tratamiento
urgente y como primera elección se debe escoger el Diazepam
rectal que es seguro y eficaz.
Síntomas de la epilepsia
El síntoma epiléptico por excelencia, y aquel
que define la enfermedad, es la crisis epiléptica, ya
que es preciso que se presenten dos o más crisis espontáneas
para que se diagnostique esta patología, debido a que
se puede tener una crisis epiléptica aislada y ello no
significa que se padezca epilepsia. Otros síntomas de
la epilepsia, son mareos, dificultad para hablar, sensación
de desconexión con el entorno, convulsiones, rigidez
muscular, etc.
Por otra parte, se denomina síndrome epiléptico
al conjunto de síntomas y signos que definen un proceso
epiléptico por el tipo de crisis, su historia natural,
que incluye una o varias causas reconocidas, la predisposición
hereditaria, un determinado tipo de crisis y de anomalías
en el EEG, la respuesta al tratamiento y el pronóstico.
Las manifestaciones clínicas de una crisis epiléptica
se presentan de forma repentina y su duración es breve.
Pueden ser motoras, sensitivas, vegetativas, psíquicas,
con o sin disminución de la consciencia. Los síntomas
dependen del área cerebral en la que se origina la descarga,
y de su extensión o no al conjunto del cerebro. Una crisis
epiléptica se considera un síntoma y, con carácter
aislado, no demuestra la existencia de un síndrome o
enfermedad epiléptica; de hecho, del 2 al 3 % de la población
sufre una crisis epiléptica en algún momento de
su vida.
Tecnología empleada para detectar
la enfermedad
La Magneto Encéfalo Grafía es una tecnología
avanzada que se utiliza para localizar y mapear de una manera
no invasiva las áreas normales y anormales del cerebro.
Para registrar con precisión los campos magnéticos
del cerebro, la MEG debe ser alojada en una habitación
magnéticamente blindada. Esta sala especial bloquea todos
los demás campos magnéticos del entorno para que
el médico pueda grabar sólo los campos magnéticos
del cerebro.
El Programa de Epilepsia y Mapeo Cerebral (PEMC) es el único
centro en el área de Los Ángeles que utiliza el
equipo MEG de cabeza. Combinamos esta sofisticada tecnología
con Electroencefalografía (EEG), resonancia magnética
por imágenes (RMI), pruebas WADA, pruebas de neuropsicometría,
resonancia magnética espectroscópica (RME) y PET
para localizar más precisamente el punto de origen de
las convulsiones. Los médicos del PEMC han encontrado
que la combinación de estas tecnologías es crítica
no sólo para erradicar con precisión las convulsiones
del paciente sino también para eliminar con seguridad
la zona de origen de las convulsiones sin alterar las funciones
normales del cerebro.
El Laboratorio de Investigación de neuromagnetismo del
PEMC está situado en la Calle Pico N° 10, Pasadena,
California. El Director del Laboratorio e Investigador Principal,
Dr. William W. Sutherling, es un pionero en el campo de la investigación
con MEG. Es considerado uno de los principales expertos sobre
el tema en la nación. El actual Laboratorio MEG ha sido
apoyado por 15 años con fondos de los Institutos Nacionales
de Salud. La implementación de una subvención
específica compartida hace que el MEG este disponible
para otros científicos en todo el país.
Si bien se han hecho enormes progresos, el potencial del MEG
recién ha comenzando a manifestarse. Ofrece una enorme
ventana en el cerebro que permite una mejor localización
no invasiva para la cirugía de epilepsia y tratar el
devastador trastorno de la epilepsia médicamente intratable.
Quirúrgico
La neurocirugía está indicada cuando la epilepsia
es resistente a los AEDs. La cirugía puede ser paliativa
o curativa. La paliativa se realiza en los casos de epilepsias
catastróficas. La valoración de realizar una cirugía
resectiva, que pueda ser curativa, debe realizarse antes del
planteamiento de realizar tratamientos paliativos como la estimulación
del nervio vago. Esta valoración tiene dos fases: una
no invasiva y una invasiva; la no invasiva consiste en realizar
estudios clínicas que no necesitan de una intervención
quirúrgica. Estos estudios son: EEG basal, un video monitoreo,
una IRM de cerebro con características especiales, de
acuerdo al tipo de epilepsia que estemos investigando. Pueden
sumarse estudios de S.P.E.C.T. o de P.E.T. Siempre incluye además
una valoración neurosicológica.
Los estudios de Fase 2, que necesitan de una cirugía
son: la colocación de electrodos subdurales o la estimulación
cortical transoperatoria. A esta fase se llega en los casos
de difícil diagnóstico, o en los que no hay una
lesión visible en las imágenes.
Hay que tomar en cuenta además, de que la cirugía
de epilepsia no consiste en sacar una lesión, sino en
delimitar una zona desde donde se originan las crisis convulsivas.
Es por esto que se necesitan de todos estos estudios, antes
de decidirse por un tratamiento quirúrgico. La estimulación
del nervio vago es una alternativa en aquellos pacientes en
los que no hay control completo de los ataques y donde la cirugía
está contraindicada. Está indicada en crisis parciales
(incluyendo las secundariamente generalizadas) y las crisis
generalizadas.
En casos severos, una opción quirúrgica es realizar
una escisión cerebral. Esta operación consta de
un corte en el cerebro que imposibilita que los hemisferios
cerebrales se comuniquen. Esta falta de comunicación
genera que coexistan dos mentes en un cerebro, ya que puede
haber información que es conocida por un hemisferio y
desconocida por el otro, así como pueden haber conductas
generada o monitoriada por un hemisferio y desconocidas por
el otro. A pesar de que esta operación genera una lesión
cerebral que conlleva efectos colaterales indeseados, los pacientes
logran controlar las crisis epilépticas lo que implica
un gran avance a su calidad de vida.
La epilepsia y el embarazo
La epilepsia
si está controlada no es un problema en el embarzo, sin
embargo es un momento crítico y de gran importancia pues
existe un cambio hormonal importante que puede afectar en la
enfermedad, existen guías médicas sobre cuidados
para las embarazadas en el embarazo24 tiene gran importancia:
el control de las crisis, prevención de golpes al feto,
y el uso de medicamentos. Los fármacos no se deben interrumpir,
sin embargo se aconseja que se utilice un único fármaco
antiepileptico y que se use en la mínima dosis posible,
estudios indican que algunos antiepilépticos pueden provocar
malformaciones de distinto tipo además de nacer con un
menor coeficiente intelectual. Sin embargo es importante subrayar
que un embarazo con una epilepsia descontrolada es mucho peor
para la madre y el feto.
La epilepsia y lactancia
La lactancia es una época dura y difícil que se
asocia al cansancio, cambios hormonales y a la falta de sueño.
Las mujeres epilépticas para evitar problemas en el postparto
y la lactancia deben descansar adecuadamente y recibir ayuda
familiar. Estudios indican que hay bajo riesgo para el lactante,
sin embargo se aconseja que la madre permanezca acostada al
dar el pecho, se debe no dar fenobarbital a la madre y realizar
un destete progresivo si fuera necesario.
Repercusiones
Las crisis epilépticas no conducen inevitablemente a
una reducción de determinadas funciones cerebrales (por
ej. la inteligencia), aunque sea un prejuicio muy extendido.
Además, de existir comportamientos psíquicos extraños
en enfermos que padecen crisis (retraso en el desarrollo intelectual,
trastornos en el comportamiento o en el habla...), estos no
son por lo general provocados por la epilepsia, sino que su
origen se encuentra en el trastorno cerebral, que a la vez es
la causa de las crisis epilépticas.
La necesidad de superar la enfermedad, rechazos en la escuela,
en el trabajo y en diversos grupos sociales, por los prejuicios
de sus semejantes debido al desconocimiento de la epilepsia,
así como desventajas en el día a día (en
el deporte, carné de conducir, diversas solicitudes...)
hacen que los pacientes tengan que sufrir a menudo cargas emocionales
exageradas en comparación con la realidad de la enfermedad.
Por otro lado, en muchos países se limita el acceso a
licencias de conducir, de pilotar o de manejar maquinaria, lo
que a veces reduce la posibilidad de elegir un trabajo. Estas
prohibiciones no suelen afectar a aquellos pacientes que puedan
controlar sus crisis.
Aspectos históricos
Apenas ninguna otra enfermedad nos permite remontarnos en la
historia de la medicina tanto como la epilepsia; existen numerosas
referencias desde los primeros tiempos de la historia que constatan
que esta enfermedad ha acompañado al hombre desde sus
orígenes. Esta enfermedad era considerada como una de
las enfermedades crónicas más habituales.
El concepto de
epilepsia se deriva de la palabra griega , epilambáneim
(ser agarrado, atacado). Epilepsia es pues “ataque”
o “enfermedad que se manifiesta por medio de ataques (crisis)”.
Dado que hay diferentes enfermedades que producen crisis, es
mejor hablar de epilepsias.
En antiguos textos mesopotámicos se describen ya sus
síntomas típicos como la enfermedad de Bennu,
o Sitbu, aunque estos términos para algunos autores parecen
designar también “contagio” o “lepra”.26
Se comprueba también que no era infrecuente: en el código
de Hammurabi, cuerpo legislativo de la Babilonia del siglo XVII
a. C., se establece que, si se descubre que un esclavo adquirido
recientemente sufre bennu, éste puede ser devuelto a
su anterior propietario en el plazo de un mes.
El cuerpo de quien padece una crisis epiléptica parece
no obedecer a su dueño, sino a voluntad ajena. De ahí
que se relacionara con la deidad. Los seguidores de la religión
tibetana Bön tenían por elegidos a quienes la padecían,
mientras que en la antigüedadjudeocristiana se consideraba
su padecimiento como un castigo divino o como obra de demonios.
En el Evangelio de Marcos (9, 17-18) se incluye una descripción
de la época que ilustra a la perfección una crisis
epiléptica sufrida desde la infancia, donde dice que
al no poder echar al espíritu causante de la crisis sus
discípulos se lo llevaron a Jesús el cual pudo
hacerlo y el poseído quedó como muerto para luego
hacerlo parar, en el mismo capítulo se menciona otra
persona que expulsaba espíritus en su nombre:
Maestro, te he traído a mi hijo, que tiene un espíritu
inmundo, y dondequiera que se apodera de él, le derriba
y le hace echar espumarajos y rechinar los dientes y se queda
rígido...
Evangelio de Marcos (9,17-18).
Pero no tardó en cuestionarse el origen preternatural
de la epilepsia. En el siglo V a. C., Hipócrates observó
en soldados y gladiadores que las heridas por traumatismo craneoencefálico
se asociaban con cierta frecuencia a ataques epilépticos,
desconcertantemente similares a los que observaba en sus propios
pacientes; y el mismísimo Julio César sufría
esta afección.
En la Edad Media se perdió ese legado médico.
Se volvió a atribuir a la epilepsia una causa sobrenatural.
Los enfermos y sus familiares rezaban, implorando ayuda, a la
Virgen María y a San Valentín, en particular.
De hecho, en algunos países se conocía la epilepsia
como “mal de San Valentín”.
Debido al estigma bíblico, se la llamó morbus
sacer (enfermedad sagrada), y se dividió por mucho tiempo
en grand mal y petit mal. El primero hacía referencia
a lasconvulsiones caracterizadas por inconsciencia, el paciente
se caía al suelo y en algunos casos se contorsionaba,
apretaba los dientes y emanaba espuma de laboca. El petit mal
se caracteriza por un efímero momento de inconsciencia,
a menudo quienes rodean al paciente no se percatan del ataque.
Protocolo de actuación ante crisis
epilépticas
En caso de presenciar
un ataque epiléptico, es importante tener las siguientes
consideraciones:
No mover al paciente del sitio.
No meter nada en la boca.
Evitar si es posible que se golpee la cabeza.
Solo en casos puntuales es necesario ir a urgencias:
si es una mujer embarazada;
si existe un traumatismo importante;
si tiene varias crisis y entre una y otra no recupera la conciencia
o si una crisis dura más de 5 minutos; ambos casos sería
un estatus epiléptico, siendo muy peligroso.
En la fase tónica de una crisis no se respira debido
a una contracción de todos los músculos del cuerpo.
El oxígeno que hay en el cuerpo va a los órganos
vitales, por ese motivo los labios y orejas pueden presentar
cianosis. Esto no es peligroso, siempre que no sea el mencionado
status epilepticus.
